NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
Pada hari ini Sabtu tanggal dua bulan April tahun dua ribu
sebelas,yang bertanda tangan di bawah ini:
I.
Nama : MUSTANGIN, S.Pd., M.Si.
NIP : 19570203 198303 1 006
Pangkat :
Pembina Utama Muda
Jabatan :
Kepala Dinas
Instansi :
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Wonosobo
Alamat :
Jl.Jend.S.Parman No. 8 B Wonosobo
Yang bertindak untuk
dan atas nama Bupati Wonosobo yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Maryadi, S.Pd
No. KTP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Desa Gondowulan Kecamatan Kepil
Kabupaten Wonosobo.
Kegiatan : Bantuan
OPerasional SMP Swasta
Yang bertindak untuk dan atas nama SMP PGRI 3 Kepil Desa
Gondowulan Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo selanjutnya dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melekukan Perjanjian
Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1)
PIHAK PERTAMA memberikan hibah
daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 5.000.000 (lima Juta Rupiah)
(2)
Dana sebagai mana ayat (1) di
gunakan untuk Bantuan Operasional SMP PGRI 3 Kepil
(3)
Penggunaan dana sebagaimana
ayat (2) bertujuan untuk membantu biaya operasional sekolah yang belum di
biayai oleh sumber dana lain;
Pasal
2
PENCARIAN
DANA HIBAH DAERAH
(1)
Pencarian dana hibah daerah
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten
Wonosobo Tahun 2016 di lakukan melalui 2 (dua) tahap, yaitu tahap 1 pada awal
triwulan II dan tahap II setelah laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
bantuan tahap 1 dikirim ke kabupaten;
(2)
Untuk pencarian dana hibah
daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri
:
a.
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b.
Fotokopi rekening sekolah yang
masih aktif;
c.
Surat Pernyataan
Bertanggungjawab Mutlak/Fakta Integritas
(3)
PIHAK KEDUA setelah menerima
dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku;
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1)
Melaksanakan dan
bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan progam dan kegiatan yang di danai dari
dana hibah daerah yang telah di setujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada
ketentuan perundangan yang berlaku;
(2)
Melaksanakan pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(3) Membuat dan menyampaikan
pertanggung jawaban penggunaan dana hibah daerah beserta bukti transaksi kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 1 (satu) bulan dana ditransfer ke rekening sekolah;
(4) Pertanggung jawaban sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti
penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
(5)
Apabila dalam batas yang telah
ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat
( maka
akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;
(6) Apabila dalam penggunaan dana
hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian Negara, maka menjadi
tanggung jawab penuh PIHAK KEDUA.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1)
PIHAK PERTAMA berhak menunda
pencarian dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
(2)
PIHAK PERTAMA berhak
melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah
berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;
(3)
PIHAK PERTAMA berkawajiban
segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengajuan pencairan dana telah terpenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan
dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Pemerintahan Kabupaten.
Pasal 5
ADDENDUM
(1)
Dalam hal terdapat perubahan
Rencana Penggunaan Dana, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK PERTAMA
dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah;
(2)
Perubahan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal
6
LAIN-LAIN
(1)
Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing
bermeterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2)
Hal-hal lain yang belum
tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KEDUA
PIHAK
PERTAMA
MARYADI S.Pd
MUSTANGIN, S.Pd.,M.Si
NIP. - - - - NIP. 19570203 198303 1 006
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN OPERASIONAL SMP
SWASTA KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2016
Pada hari ini ……….........................
tanggal .................................................… bulan April tahun dua ribu enam belas.
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
|
1.
MUSTANGIN, S.Pd, M.Si.
|
:
|
Kepala
Dinas Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Wonosobo selaku Kuasa pengguna Anggaran
Belanja Hibah yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
|
|
2.
MARYADI, S.Pd
|
:
|
Kepala
SMP PGRI 3 Kepil Desa Gondowulan Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo selaku
penerima Bantuan Hibah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
|
|
PERTAMA
|
:
|
PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan serah terima dana Bantuan
Operasional SMP Swasta Tahun 2016 dengan rincian sebagaimana dituangkan dalam
Proposal;
|
|
KEDUA
|
:
|
PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU yang menyerahkan kepada PIHAK KEDUA,
dana bantuan sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah);
|
|
KETIGA
|
:
|
PIHAK
KEDUA telah menyerahkan Proposal Penggunaan Dana Hibah kepada PIHAK KESATU
|
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Kepala SMP PGRI 3 Kepil Kuasa
Pengguna Anggaran
MARYADI S.Pd MUSTANGIN, S.Pd.,M.Si
NIP. - - - - NIP.
19570203 198303 1 006
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : MARYADI, S.Pd
Jabatan :
Kepala SMP PGRI 3 Kepil
Alamat :
Desa Gondowulan Kecamatan Kepil Kabupaten Wonosobo.
Bahwa sesuai dengan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia, tanggal 8 November 2007 nomor 900/2677/SJ perihal Hibah dan
bantuan Daerah dan Peraturan Menteri Keuangan tanggal 6 Nopember 2008 Nomor
169/PMK.07/2008 perihal Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah.
Dengan ini menyatakan bahka kami sebegai penerima dana hibah dari program
Bantuan Operasional SMP Swasta Kabupaten Wonosobo Tahun 2016, akan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang kami terima sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga di kemudian
menimbulkan kerugiuan Negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugiuan tersebut ke Kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wonosobo,
2 April 2016
Kepala
SMP PGRI 3 Kepil
MARYADI,
S.Pd
NIP.
- - - -
RENCANA ANGGARAN BIAYA
BANTUAN OPERASIONAL SMP
SWASTA KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2016
SMP PGRI 3 KEPIL
ALAMAT : Jl. Pungangan-Ngabean Km 01 Desa. Gondowulan – Kepil – Wonosobo 56374
I.
PENERIMAAN Rp.
5.000.000,-
II.
RINCIAN PENGGUNAAN :
1.
Belanja ATK = Rp. 235.000,-
2.
Belanja pengadaan perlengkapan
sekolah = Rp. 927.000,-
3.
Belanja Rehabilitasi =
Rp. 3.313.500,-
4.
Belanja Cetak = Rp. 420.000,-
Jumlah
Pengeluaran Rp. 5.000.000,-
Wonosobo,
2 April 2016
Kepala
SMP PGRI 3 Kepil
MARYADI, S.Pd
NIP. - - -
